Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1406)
Редакция от 28.12.2020 — Действует с 11.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Минсельхоза России о признании утратившим силу приказа Минсельхоза России от 1 марта 2016 г. N 80 (пункт 2 Приказа Россельхознадзора от 28.12.2020 N 1406)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения

Форма

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором

.
(указать наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)  
Сведения о заявителе
1 Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя  
2 Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя  
3 Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя  
4 Телефон  
5 Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя  
6 Идентификационный номер налогоплательщика  
7 Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)  
В лице   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)  
действующего на основании   .
Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу:  
Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:  
Получить лично  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г.    
    (подпись)
  М.П.
(при наличии)