Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
| в Федеральную службу
по ветеринарному и
фитосанитарному надзору |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Прошу внести исправления в действующую лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3 | Дата и номер лицензии | |
| 4 | Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5 | Телефон | |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8 | Адрес электронной почты Заявителя (при наличии) | |
| В лице | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |
| действующего на основании | | . |
| Сведения, указанные в действующей лицензии | Сведения, которые необходимо внести в лицензию |
| | |
Прошу исправленную выписку из реестра лицензий направить в форме электронного документа по следующему адресу:
| Прошу исправленную выписку из реестра лицензий направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу: | |
| |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
| "__" __________ 20__ г. | | |
| | | (подпись) |
| | М.П.
(при наличии) | |