Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по производству
лекарственных средств
для ветеринарного применения

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЕТЕРИНАРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Сведения о заявителе
1	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
3	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
4	Организационно-правовая форма юридического лица
5	Адрес в пределах места нахождения юридического лица
6	Адреса мест осуществления деятельности по производству лекарственных средств
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Кем выдан _____________ Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ________
9	Телефон
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан _____________ Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ________
13	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
14	Копии промышленных регламентов
15	Перечень работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения <1> (нужное отметить): Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами химического синтеза. Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами биотехнологического синтеза. Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами выделения из химического сырья. Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами выделения из источников биологического, животного происхождения. Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами выделения из источников растительного происхождения. Производство, хранение и реализация стерильных лекарственных препаратов с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, гель, крем, линимент, лиофилизированные продукты, мазь, паста, пленка, порошок, раствор, раствор для инъекций, стеклообразная масса, стерильная пористая масса, суспензия, сухая масса, таблетки, эмульсии). Производство, хранение и реализация нестерильных лекарственных препаратов с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, бальзам, брикет, гель, гранулы, драже, капли, капсулы, капсулы мягкие, крем, линимент, мазь, масло, микрогранулы, микрокапсулы, настой, настойка, пастилки, паста, пеллеты, пластины, пластинки, пластырь, пленка, полимерная лента, полоски, порошок, раствор, сироп, спрей, суппозитории, суспензия, таблетки, шнур, экстракт, эликсир, эмульсия)

действующего на основании _______________, просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

<1> В соответствии с Приложением к Положению о лицензировании.