| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 4 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
| 5 | Адрес в пределах места нахождения юридического лица | |
| 6 | Адреса мест осуществления деятельности | |
| 7 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Кем выдан _____________
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________ N ________ |
| 9 | Телефон | |
| 10 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 11 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 12 | Данные документа о постановке на учет в налоговом органе | Кем выдан _____________
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________ N ________ |
| Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам) |
| 13 | Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности | |
| Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу) |
| 14 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по производству лекарственных средств | |
| 15 | Сведения о видах работ, которые Заявитель планирует осуществлять по указанному новому адресу | |
| 16 | Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств по указанному новому адресу помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям | |
| 17 | Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры, имеющих соответствующее высшее или среднее профессиональное образование, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств, намеренных осуществлять деятельность по указанному новому адресу | |
| Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, составляющие деятельность по производству лекарственных средств, ранее не указанные в лицензии |
| 18 | Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления новых работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств, помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации | |
| 19 | Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры, имеющих соответствующее высшее или среднее профессиональное образование, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств, намеренных осуществлять новые работы, составляющие деятельность по производству лекарственных средств | |
| 20 | Копии промышленных регламентов | |
| 21 | Перечень новых работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения <1> (нужное отметить):
 Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами химического синтеза.
Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами биотехнологического синтеза.
Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами выделения из химического сырья.
Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами выделения из источников биологического, животного происхождения.
Производство, хранение и реализация фармацевтических субстанций, получаемых методами выделения из источников растительного происхождения.
Производство, хранение и реализация стерильных лекарственных препаратов с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, гель, крем, линимент, лиофилизированные продукты, мазь, паста, пленка, порошок, раствор, раствор для инъекций, стеклообразная масса, стерильная пористая масса, суспензия, сухая масса, таблетки, эмульсии).
Производство, хранение и реализация нестерильных лекарственных препаратов с указанием конкретной лекарственной формы (аэрозоль, бальзам, брикет, гель, гранулы, драже, капли, капсулы, капсулы мягкие, крем, линимент, мазь, масло, микрогранулы, микрокапсулы, настой, настойка, пастилки, паста, пеллеты, пластины, пластинки, пластырь, пленка, полимерная лента, полоски, порошок, раствор, сироп, спрей, суппозитории, суспензия, таблетки, шнур, экстракт, эликсир, эмульсия). |