Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по производству
лекарственных средств
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Прошу внести исправления в действующую лицензию на осуществление деятельности деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица | |
| 2 | Дата и номер лицензии | |
| 3 | Телефон | |
| 4 | Адрес в пределах места нахождения юридического лица | |
| 5 | Телефон | |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| в лице | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) |
| Действующего на основании | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения, указанные в действующей лицензии | Сведения, которые необходимо внести в лицензию |
| | |
| Прошу выписку из реестра лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу: | | | | | | | | | |
| Прошу выписку из реестра лицензий направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу: | | | | | | | | |
| Получить лично | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| "___" ___________ 20__ г. | | | | | | | М.П. | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | (при наличии) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |