Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области
телевизионного вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210
(в ред. Приказа Роскомнадзора от 04.12.2020 N 155)
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление
деятельности в сфере теле(радио)вещания, держателем которой
является:
__________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
серия _____ N _____________ от "__" ____________ 20__ г.
(указываются реквизиты лицензии)
Сведения о лицензии прошу предоставить:
__________________________________________________________________
(указывается способ получения сведений о конкретной лицензии (в
форме электронного документа или на бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из
реестра лицензий)
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
Заявитель __________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), (подпись)
должность)
М.П.
(при наличии)
Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или
направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении в виде выписки из реестра лицензий о конкретной лицензии,
либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая
выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о
лицензии или при невозможности определения конкретного лицензиата.
При подаче заявления в виде электронного документа заявление
подается по форме, размещенной на Едином портале.