Заявление о предоставлении лицензии

                        Бланк организации
 
Исх. от ___________ 20__ г.          Министерство промышленности и
N _________________                  торговли Российской Федерации
                                                125039, г. Москва,
                                   Пресненская наб., д. 10, стр. 2
 
                            Заявление
                    о предоставлении лицензии
 
__________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
       юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
                     (должность и ФИО руководителя)
просит предоставить лицензию на __________________________________
                                  (указывается вид деятельности
                               в соответствии с частью 1 статьи 12
                             Федерального закона "О лицензировании
                                  отдельных видов деятельности")
 

    Виды   работ   (услуг),   выполняемых  (оказываемых) в составе
лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи
12   Федерального   закона   "О   лицензировании   отдельных видов
деятельности":
__________________________________________________________________

     (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),
установленным  положением  о  лицензировании соответствующего вида
                             деятельности)

    Местонахождение юридического лица: ___________________________
__________________________________________________________________

    Адреса  мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с
указанием  работ  (услуг),  выполняемых  (оказываемых)  в  составе
лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
__________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ___________________________
Адрес электронной почты __________________________________________
ОГРН ___________, ________________________________________________
                  (данные документа, подтверждающего факт внесения
              сведений о юридическом лице в Единый государственный
                  реестр юридических лиц, с указанием адреса места
                         нахождения органа, осуществляющего
                            государственную регистрацию)
ИНН ____________, ________________________________________________
                (данные документа о постановке соискателя лицензии
                             на учет в налоговом органе)

    В    случае    принятия    лицензирующим    органом  решения о
предоставлении лицензии (отметить нужное):
 

 
Для   взаимодействия    с     лицензирующим    органом     выделен
__________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., контактные телефоны)
 
Должность руководителя
юридического лица ________________________________________________
                       (должность, подпись, инициалы, фамилия)
 
            М.П.
        (при наличии)