Заявление о переоформлении лицензии

                         Бланк организации
 
Исх. от ___________ 20__ г.          Министерство промышленности и
N _________________                  торговли Российской Федерации
                                          125039, г. Москва, 
                                   Пресненская наб., д. 10, стр. 2
 
                           Заявление
                    о переоформлении лицензии
 
__________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
       юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
                   (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит переоформить лицензию на __________________________________
                                   (указывается вид деятельности
                               в соответствии с частью 1 статьи 12
                             Федерального закона "О лицензировании
                                  отдельных видов деятельности")
за N ______, предоставленной ____________________ "__" ________ г.
                            (наименование лицензирующего органа)

    Виды   работ   (услуг),   выполняемых  (оказываемых) в составе
лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи
12   Федерального   закона   "О   лицензировании   отдельных видов
деятельности":
__________________________________________________________________
       (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),
установленным  положением  о  лицензировании соответствующего вида
                            деятельности)
в связи с ________________________________________________________
         (указать причины переоформления в соответствии с пунктами
           1 - 10 статьи 18 Федерального закона "О лицензировании
                       отдельных видов деятельности")

    Местонахождение юридического лица: ___________________________
__________________________________________________________________

    Адреса  мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с
указанием  работ  (услуг),  выполняемых  (оказываемых)  в  составе
лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
__________________________________________________________________

    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________

    Адрес электронной почты ______________________________________

    ОГРН _________________, ______________________________________
         (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
           о юридическом лице в Единый государственный реестр
          юридических лиц, с указанием адреса места нахождения
          органа, осуществляющего государственную регистрацию)

    ИНН __________________, ______________________________________
            (данные документа о постановке соискателя лицензии
                        на учет в налоговом органе)

    В    случае    принятия    лицензирующим    органом  решения о
переоформлении лицензии (отметить нужное):
 

    Для    взаимодействия   с   лицензирующим   органом    выделен
__________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., контактные телефоны)
 
Должность руководителя
юридического лица ________________________________________________
                     (должность, подпись, инициалы, фамилия)
 
                  М.П.
             (при наличии)