Приложение N 5
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4449)
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности и
N _________________ торговли Российской Федерации
125039, г. Москва,
Пресненская наб., д. 10, стр. 2
Заявление
о прекращении действия лицензии
__________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности
по _______________________________________________________________
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") за N ___________, предоставленной ________________ "__" _______ г. (наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),
установленным положением о лицензировании соответствующего вида
деятельности)
в связи с _______________________________________________________.
Местонахождение юридического лица: ___________________________ __________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): __________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города _______________________
Адрес электронной почты ______________________________________
ОГРН ____________, ___________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию)
ИНН _____________, ___________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
Должность руководителя
юридического лица ________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)