Заявление о предоставлении лицензии

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4469)
Редакция от 17.12.2020 — Действует с 09.03.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 17.12.2020 N 4469

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по хранению и уничтожению химического
оружия, утвержденному приказом
Министерства промышленности
и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4469

Форма

Исх. от ____________ 20__ г. Министерство промышленности
N _________________ и торговли Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

 
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
  (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
   
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании)
Адрес в пределах места нахождения заявителя
   
   
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
   
Телефон (факс) с указанием кода города  
Адрес электронной почты (при наличии)  
ОГРН   ,  
      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
ИНН   ,  
      (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):

выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
  выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;
  выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны)
       
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)   (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П. (при наличии)