Форма заявки на государственную регистрацию географического указания и на предоставление исключительного права на такое географическое указание

Приложение N 1
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке на государственную
регистрацию географического указания и (или)
на предоставление исключительного права
на такое географическое указание, заявке
на государственную регистрацию наименования
места происхождения товара и (или)
на предоставление исключительного права
на такое наименование, или прилагаемым
к указанным заявкам документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 08.02.2021 N 57)

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО УКАЗАНИЯ И НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА ТАКОЕ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ

ЗАЯВКА НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО УКАЗАНИЯ И НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА ТАКОЕ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ оригиналов документов заявки		(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N	ВХОДЯЩИЙ N
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация		(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве географического указания и предоставить исключительное право на такое географическое указание в Российской Федерации		КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ (для представления третьим лицам, для публикации)
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛИ) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)			ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
			ОГРН: ОГРНИП: ИНН: КПП: СНИЛС:
Телефон:	Факс:	E-mail:	КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ			Является
Указанное (указанные) ниже лицо (лица) назначено (назначены) заявителем (заявителями) для ведения дел по государственной регистрации географического указания и по предоставлению исключительного права на географическое указание в Федеральной службе по интеллектуальной собственности			Патентным поверенным (патентными поверенными)
			Иным представителем
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)			Телефон: Факс: Электронная почта:
Адрес:
Срок представительства (заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)			Регистрационный номер (регистрационные номера) патентного поверенного (патентных поверенных)
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
СВЯЗЬ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА С МЕСТОМ ЕГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА)
ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА
СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)
ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА
ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО УКАЗАНИЯ, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ)
СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА
Прошу выдать свидетельство об исключительном праве на географическое указание на бумажном носителе
Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).
Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: (могут быть указаны по инициативе заявителя)
Для российского юридического лица:		Для иностранного юридического лица
ИНН:		КИО (если имеется) :
КПП:		КПП (если имеется):
Для российского физического лица:		Для иностранного физического лица:
ИНН:		Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Перечень прилагаемых документов:		Количество листов	Количество экз.
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)
документ, предусмотренный абзацем первым пункта 3 статьи 1522 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5496; 2019, N 30 ст. 4132)
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
другой документ (указать какой)
дополнительные листы к настоящей заявке
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявке, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявке (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящей заявке, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя ти иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).

"см. продолжение на дополнительном листе"