Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

(приложение к Приказу ФФОМС от 04.03.2021 N 19)
Редакция от 04.03.2021 — Действует с 11.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 04.03.2021 N 19

Приложение
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 04.03.2021 г. N 19
Типовая форма
ЗАЯВКА
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Коды
от "
"
 
 2021 г.
Дата
Наименование субъекта
Российской Федерации
 
по ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
по
Сводному
 
реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
по
Сводному
 
реестру
Единица измерения:
тыс. руб.
по ОКЕИ
384
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
Объем средств, необходимых для оплаты медицинской помощи по принятым к оплате счетам на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации (далее - застрахованные лица) (включая медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации) за период с 1 января по 31 декабря 2020 года, всего, из них на оплату:
0100
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (B33.8, B34.2, U07.1, U07.21) медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), за законченный случай лечения, вызов
0110
медицинской помощи по перечню страховых случаев, видам и условиям медицинской помощи, установленным в территориальной программе обязательного медицинского страхования в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования
0120
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, всего
0130
из них:
 
 
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (B33.8, B34.2, U07.1, U07.21)
0131
Объем средств, направленных с 1 марта по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в рамках реализации решений Правительства Российской Федерации, принятых в соответствии с частью 8.1 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"2 (далее - решения Правительства Российской Федерации), всего, из них:
0200
превышающий сумму принятых от указанных медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с 1 марта по 31 декабря 2020 г., всего, из них:
0210
подлежащих возврату, как оставшихся после оплаты расходов, установленных решениями Правительства Российской Федерации
0211
Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями
0300
Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение функций органа управления территориального фонда обязательного медицинского страхования
0400
Объем доходов, поступивших в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования с 1 января по 31 декабря 2020 года за счет источников формирования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, указанных в пунктах 1, 3, 4 и 6.1 части 4 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"2, всего
0500
в том числе за счет:
 
 
субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
0510
платежей субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования
0520
платежей субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования
0530
межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих
0540
справочно:
 
 
размер межбюджетных трансфертов, предоставляемых в 2020 году из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с распределением
0541
Размер превышения объемов расходов над объемом доходов (стр. 0100 + стр. 0210 - стр. 0211 + стр. 0300 + стр. 0400 - стр. 0500), всего
0600
из них:
 
 
с учетом корректирующего коэффициента
0610
справочно:
 
 
размер корректирующего коэффициента
0611
с учетом корректирующего коэффициента и значения предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год
0620
справочно:
 
 
значение предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год
0621
Руководитель
 
 
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
(должность)
(ФИО) (отчество - при наличии)
 (телефон)
"
"
 
 20
 
 г.
 
1 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)
2 Собрание законодательства Российской Федерации 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 14, ст. 2028