Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 141)
Форма Федеральная служба по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ___________ 20__ г. N _________________________ Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю Прошу переоформить _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ________________, предоставленную ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с __________________________________________________________________
(основания для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________ _________________________________________________________________. (виды работ, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес) Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя
на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
_________________________________________________________________.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме
электронного документа /на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме
электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за
предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
_________________________________________________________________.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
_________________ ______________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) М.П. (при наличии печати)