Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности, связанной
с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 453
Форма Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору Заявление о прекращении действия лицензии Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование ______________________________________________ Сокращенное наименование (при наличии) ___________________________ Фирменное наименование ___________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________ Адрес в пределах местонахождения юридического лица _______________ ИНН _____________________________________________________________, ОГРН ____________________________________________________________, Прошу прекратить действие лицензии от "__"________ ____ г. N ____, предоставленной __________________________________________________ (орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности:
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения
Основания прекращения действия лицензии __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные:
Почтовый адрес (при наличии) _____________________________________
Телефон ________________________ факс (при наличии) ______________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Способ получения документа, подтверждающего предоставление
государственной услуги:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя)
_________ ____________________________ "___"______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)