Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке, производству,
испытанию, хранению, реализации
и утилизации боеприпасов (в том числе
патронов к гражданскому и служебному
оружию и составных частей патронов),
пиротехнических изделий IV и V классов
в соответствии с национальным стандартом,
применение пиротехнических изделий IV
и V классов в соответствии с техническим
регламентом, утвержденному приказом
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 4468
Форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Заявление
о прекращении действия лицензии
__________________________________________________________________
(полное, и (при наличии) сокращенное наименования юридического
лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по
__________________________________________________________________
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") за N _____, предоставленной _______________________ "__" ______ г. (наименование лицензирующего органа) Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________ (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности) в связи с _______________________________________________________. Место нахождения заявителя _______________________________________ Почтовый адрес заявителя _________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам): __________________________________________________________________ Телефон (факс) с указанием кода города ___________________________ Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________ Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________, __________________________________________________________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________, __________________________________________________________________ (данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны) _____________________ _____________________ ______________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя,
руководителя лицензиата или иного отчество (при наличии) лицензиата или иного лица, имеющего право руководителя лица, имеющего право действовать от имени лицензиата или иного действовать от имени лицензиата) лица, имеющего право
лицензиата) действовать от имени лицензиата) М.П. (при наличии)