Приложение N 3
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, при наличии)
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
__________________________________________________________________
(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии) сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности __________________________________________________________________
(наименование конкретного вида прекращаемой деятельности) __________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований) __________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер юридического лица, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Способ получения: ________________________________________________
(на бумажном носителе заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении или в форме
электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с
лицензирующим органом:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес
электронной почты (при наличии)
Наименование должности
руководителя соискателя лицензии _________________________________
М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)