Заявление о предоставлении сведений о лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Роспотребнадзора от 30.11.2020 N 784)
Редакция от 30.11.2020 — Действует с 17.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роспотребнадзора от 30.11.2020 N 784

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                             Форма
 
                           Заявление
              о предоставлении сведений о лицензии
 
Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:
__________________________________________________________________
 
Регистрационный номер лицензии: __________________________________
 
Сведения о лицензиате: ___________________________________________
      (полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
сокращенное   наименование   лицензиата,   идентификационный номер
налогоплательщика,  основной государственный регистрационный номер
лицензиата)
 

    В    случае    принятия    лицензирующим    органом  решения о
предоставлении лицензии (отметить нужное):
 
 
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо 
справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить 
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
 
 
копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым 
отправлением с уведомлением о вручении
 
 
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо 
справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в 
форме электронного документа
 
 
копию акта о принятом решении прошу направить в форме 
электронного документа
 
 
выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо 
справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель 
организации получит в лицензирующем органе
 
 
копию акта о принятом решении представитель организации получит 
в лицензирующем органе
 
Почтовый  адрес  и  (или) адрес электронной почты (при направлении
сведений  о  лицензии  на  бумажном  носителе)  для предоставления
сведений о лицензии:
__________________________________________________________________
 
Сведения  о платежном документе (в случае, если выписка из реестра
лицензий запрашивается на бумажном носителе): ____________________
 
Сведения о заявителе: ____________________________________________
 (для  индивидуального  предпринимателя  или  физического  лица  -
фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  идентификационный номер
налогоплательщика,   номер   телефона;   для   юридического лица -
наименование    юридического    лица,    идентификационный   номер
         налогоплательщика, номер контактного телефона)
 
_______________________________  _________  ______________________

   (Наименование должности       (подпись)    (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
 
             М.П.

    (при наличии)
 
или
 
_____________  ___________________________________________________
  (подпись)    (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя
                              или  физического лица)
 
             М.П.

    (при наличии)