Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Роспотребнадзора от 30.11.2020 N 784)
Редакция от 30.11.2020 — Действует с 17.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роспотребнадзора от 30.11.2020 N 784

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                             Рекомендуемый образец
 
                            Заявление
        об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
 
Прошу   исправить   в   выданном   в   результате   предоставления
государственной  услуги документе N _____________ и (или) в записи
в  реестре  лицензий  N ______________ допущенные опечатки и (или)
ошибки:
__________________________________________________________________
(опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе
                       (реестре лицензий)
 
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: __________________
__________________________________________________________________
 
Способ получения: ________________________________________________
            (на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с
       уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
 
Сведения   о   работнике,   ответственном   за   взаимодействие  с
лицензирующим органом:
__________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес
                    электронной почты (при наличии)
 
    Приложение: __________________________________________________
                 (перечень прилагаемых документов, в которых были
                        допущены опечатки и (или) ошибки)
 
_______________________________  _________  ______________________
   (Наименование должности       (подпись)   (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
 
         М.П.
(при наличии)
 
или
 
_____________  ___________________________________________________
  (подпись)    (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя
                             или физического лица)
 
         М.П.
(при наличии)