Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по выдаче фитосанитарного
сертификата, реэкспортного
фитосанитарного сертификата,
карантинного сертификата
(Форма) В ________________________________________________________________
(наименование территориального управления Россельхознадзора) ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу фитосанитарного сертификата Экспортер продукции и его адрес __________________________________ __________________________________________________________________ наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей) ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ Получатель продукции и его адрес _________________________________ __________________________________________________________________ наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей) Наименование продукции и ее количество (килограммов, тонн, кубометров, квадратных метров, погонных метров, штук) ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ботаническое название растений, входящих в партию продукции ______ __________________________________________________________________ Количество мест и описание упаковки продукции ____________________ Отличительные знаки (маркировка) продукции _______________________ Место происхождения груза ________________________________________ __________________________________________________________________ Документ о происхождении груза (лесная декларация, договор аренды лесных участков, договор купли-продажи, счет-фактура) ____________ __________________________________________________________________ Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии подкарантинной продукции _________________________________________ Способ транспортировки груза (автомобильный, морской (речной), воздушный, железнодорожный) ______________________________________ Пункт ввоза или страна назначения (пункт прибытия или страна окончательного назначения) _______________________________________ Представитель отправителя груза (ФИО) (при наличии) ______________ __________________________________________________________________ "__" ________ 20__ г. ______________ (подпись) М.П. (при наличии) Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) ______________________