Заявление на выдачу карантинного сертификата

                                                           (Форма)
 
В ________________________________________________________________

    (наименование территориального управления Россельхознадзора)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
               на выдачу карантинного сертификата
 
Регион назначения (субъект Российской Федерации) _________________
Отправитель продукции (грузоотправитель) и его адрес _____________
__________________________________________________________________
 наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического
  лица), ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту
       пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных
                        предпринимателей)
ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
Получатель продукции (грузоотправитель) и его адрес ______________
__________________________________________________________________
 наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического
  лица), ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту
       пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных
                        предпринимателей)
Пункт отправления груза __________________________________________
Пункт назначения груза ___________________________________________
Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) ______________
__________________________________________________________________
Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) _________
__________________________________________________________________
Количество  продукции  (килограммов,  тонн, кубометров, квадратных
метров, погонных метров, штук) ___________________________________
__________________________________________________________________
Порода древесины (лесоматериалов), входящей в партию продукции ___
__________________________________________________________________
Место происхождения груза ________________________________________
Номер  и  дата  экспертного  заключения о фитосанитарном состоянии
подкарантинной продукции _________________________________________
Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) ________________
__________________________________________________________________
Сведения  о  транспортных средствах, предназначенных для перевозки
продукции ________________________________________________________
__________________________________________________________________
                    (вид транспортного средства)
Отличительные знаки (маркировка) продукции _______________________
Представитель отправителя груза (ФИО) (при наличии) ______________
__________________________________________________________________
 
 "__" ________ 20__ г.                      ______________
                                               (подпись)
 
                           М.П. (при наличии)
 
Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
______________________