Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом Ростехнадзора от 25.11.2020 N 455)
Редакция от 25.11.2020 — Действует с 23.04.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 25.11.2020 N 455

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности
по проведению экспертизы промышленной
безопасности, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 455

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ, РЕЕСТРЕ ЛИЦЕНЗИЙ

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование  
Сокращенное наименование (при наличии)  
Фирменное наименование  
Организационно-правовая форма  
Адрес в пределах местонахождения юридического лица  
ИНН   ,
ОГРН   ,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения  
Данные документа, удостоверяющего личность  
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  
ИНН   ,
ОГРНИП (при наличии)   ,

Прошу внести исправление в документ, выданный в результате предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или) ошибки:

(наименование документа, содержащего опечатки
 
и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)
Опечатка и (или) ошибка заключается в  

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)  
Телефон   факс (при наличии)  
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
      "__" __________ 20__ г.
(дата)
(подпись)   (Ф.И.О.)