Заявление на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСБ РФ от 03.03.2021 N 89)
Редакция от 03.03.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении девяноста дней после дня официального опубликования Приказа ФСБ РФ от 03.03.2021 N 89 (пункт 4 Приказа ФСБ РФ от 03.03.2021 N 89)

Приложение N 4
к Административному регламенту
(подп. 16.2)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ КОЛЛЕКТИВНОГО ПРОПУСКА ДЛЯ ВЪЕЗДА (ПРОХОДА) ЛИЦ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В ПОГРАНИЧНУЮ ЗОНУ

Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону                                
                                                (субъект Российской Федерации,
                                                                               
муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение в
                                                                               
составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)
                                                                              ,
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве                                
                                                                        человек  
(цифрой и прописью)        
с целью                                                                          
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.    
Транспортное средство                                                                    
            (тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет,
                                                                               
государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании)
                                                                               
Сведения о себе (руководителе (старшем) организованно въезжающей (проходящей) группы граждан) (лицо, на которое требуется оформление коллективного пропуска):  
Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                              
                                                                               
Дата рождения, количество полных лет                                                              
                                                                               
Гражданин Российской Федерации Иностранный гражданин Лицо без гражданства
                                                                             
                                                                               
(нужное отметить знаком "V")
Гражданство (подданство)                                                                  
                                                                               
                                                                       
Пол (нужное отметить знаком "V"):     муж.;   жен.                                                  
Место жительства                                                                      
                                                                               
Место пребывания                                                                      
                                                                               
Место фактического проживания                                                                
                                                                               
Телефон                                                                          
Адрес электронной почты (при наличии)                                                              
Документ, удостоверяющий личность                                                              
                  (вид, серия (при наличии), номер,
                                                                               
дата и место выдачи, срок действия)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(наименование документа)
 
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):                                            
                                                                             
в пограничном органе (подразделении пограничного органа)                                              
                                                                             
посредством почтовой связи по почтовому адресу:                                                        
                                                                               
Дополнительная информация                                                                  
                                                                               

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель      
  (подпись)   (фамилия, инициалы)

Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.

     
  (подпись)   (фамилия, инициалы должностного лица)