Заявление на исполнение казначейского обеспечения обязательств

(Форма по ОКУД 0506109) (приложение N 3 к приказу казначейства РФ от 31.03.2021 N 14Н)
Редакция от 31.03.2021 — Действует с 24.05.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Казначейства РФ от 31.03.2021 N 14н

Приложение N 3
к приказу Федерального казначейства
от 31 марта 2021 г. N 14н
Заявление N
 
Коды
на исполнение Казначейского обеспечения обязательств
Форма по ОКУД
0506109
от "
"
 
 20
 
 г.
Дата
От кого:
по ОКПО
Наименование органа
Федерального казначейства
 
по КОФК
Кому:
по ОКПО
Наименование органа
Федерального казначейства
 
по КОФК
 
383
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)
по ОКЕИ
1. Основание для исполнения
 
 Номер
 
 Дата
 
(Казначейское обеспечение обязательств/переведенное Казначейское обеспечение обязательств)
Уникальный код объекта (мероприятия по информатизации)
Направление расходования целевых средств
Подтверждающий документ
наименование
код
наименование
номер
дата
сумма
всего
в т.ч. НДС
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого
2. Реквизиты плательщика
Плательщик
Банк плательщика
наименование
ИНН
КПП
код по Сводному реестру
номер лицевого счета
номер казначейского счета
БИК
1
2
3
4
5
6
7
3. Реквизиты получателя
Получатель
Банк получателя
наименование
ИНН
КПП
код по Сводному реестру
номер лицевого счета
номер казначейского счета
БИК
1
2
3
4
5
6
7
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"
"
 
 20
 
 г.