Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по предоставлению
государственной услуги по выдаче
санитарно-эпидемиологических
заключений на основании результатов
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
расследований, обследований, исследований,
испытаний, токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок соблюдения санитарно-
эпидемиологических и гигиенических требований,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека от 05.11.2020 N747
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ, УСЛОВИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, А ТАКЖЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИМИ ТЕРРИТОРИЙ, ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ, ПОМЕЩЕНИЙ, ОБОРУДОВАНИЯ, ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ; ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
| Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального |
| предпринимателя) | |
| | |
| Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального |
| предпринимателя) | |
| | |
| ИНН | |
| ОГРН/ОГРНИП | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица |
| | |
| Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения |
| | |
| Причины переоформления | |
| К заявлению прилагаются следующие документы | |
| Заявитель (уполномоченный представитель заявителя) | |
| | |
| (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)) |
| Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный |
| носитель) | |
| Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора) |
| Заявление принято "___ " ______________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале под N ___________ |
| | |
| (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление) |