Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 года N 5626-У
"О ведении Банком России государственного
реестра ломбардов"
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, КОТОРОЕ ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО (ЧЕРЕЗ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ ЕМУ ЛИЦ) САМОСТОЯТЕЛЬНО ИЛИ СОВМЕСТНО С ИНЫМИ ЛИЦАМИ, СВЯЗАННЫМИ С НИМ ДОГОВОРАМИ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ИМУЩЕСТВОМ, И (ИЛИ) ПРОСТОГО ТОВАРИЩЕСТВА, И (ИЛИ) ПОРУЧЕНИЯ, И (ИЛИ) АКЦИОНЕРНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, И (ИЛИ) ИНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, ПРЕДМЕТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРАВ, УДОСТОВЕРЕННЫХ АКЦИЯМИ (ДОЛЯМИ) ЗАЯВИТЕЛЯ, ПОЛУЧИЛО ПРАВО РАСПОРЯЖЕНИЯ 10 И БОЛЕЕ ПРОЦЕНТАМИ ГОЛОСОВ, ПРИХОДЯЩИХСЯ НА ГОЛОСУЮЩИЕ АКЦИИ (ДОЛИ), СОСТАВЛЯЮЩИЕ УСТАВНЫЙ КАПИТАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
| Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
| 2 | Дата и место рождения | |
| 3 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие | |
| 4 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
| 5 | СНИЛС (при наличии) | |
| 6 | ИНН (при наличии) | |
| 7 | Адрес регистрации по месту жительства | |
| 8 | Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица | |
| 9 | Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти | |
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию. | |
| | | |
| (инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания) | |
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
| Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров документа |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| ... | | | |
| (инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания) |