Заявление об отказе в получении государственной услуги

(приложение N 11 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 31.03.2021 N 186)
Редакция от 31.03.2021 — Действует с 30.05.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 31.03.2021 N 186

Приложение N 11
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 31.03.2021 N 186

ФОРМА

Начальнику
 
  (наименование подразделения по вопросам миграции)
 
  (Ф.И.О.)
  от                  
    (Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,
                   
  сведения об адресе места жительства (пребывания), номере
                   
  телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Отказываюсь от получения государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации по причине

Дата      
  (дд/мм/гггг)   (подпись)