Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 31.03.2021 N 186
Форма
| | | | | | | | | | | | | | | Дело N | | | | | ![](/image?moduleId=44&imageId=4890) | Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) | место для фотографии |
(полномочный орган, принявший заявление) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1. Фамилия (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Пол | | Мужской | | Женский | | 3. Дата рождения | | | | | | | 4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительный сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на | | | л. | |
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата изменения | | | | | | |
Место изменения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
6. Адрес места жительства | Страна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Субъект | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дом | | | | Корпус | | | | Строение | | | | Квартира | | | | Дата регистрации | | | | | | | | | | | | |
7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Субъект | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дом | | | | Корпус | | | | Строение | | | | Квартира | | | | Срок регистрации | с | | | | | | по | | | | | |
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет) |
Серия | | | | | Номер | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
9. Получение паспорта: | первичное | в дополнение к действующему | взамен действующего(-их) | взамен использованного/испорченного |
10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: | | Да | Нет |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | Да | Нет |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | Да | Нет |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Укажите, если утрачен | | | Утрачен |
Других действующих паспортов не имеет. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оборотная сторона
Данные законного представителя
11. Фамилия (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
12. Пол | | Мужской | | Женский | | 13. Дата рождения | | | | | | | 14. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
15. Адрес места жительства | Страна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Субъект | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дом | | | | Корпус | | | | Строение | | | | Квартира | | | | Дата регистрации | | | | | | | | | | | | |
16. Адрес | места пребывания | | фактического проживания | Страна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Субъект | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Улица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дом | | | | Корпус | | | | Строение | | | | Квартира | | | | Срок регистрации | с | | | | | | по | | | | | |
17. Телефон (по желанию) | | | | | | | | | | | | | | 18. Адрес электронной почты (по желанию) | | | | | | | | | | | | | |
19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: |
Серия | | | | | Номер | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Орган, выдавший документ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
20. Документ, подтверждающий права законного представителя: | Орган, выдавший документ: | |
Серия | | | | | Номер | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию): |
21. Фамилия (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
22. Пол | | Мужской | | Женский | | 23. Дата рождения | | | | | | | 24. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А). |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата подачи заявления | | | | Дата получения паспорта | |
(заполняется законным представителем) | | | (заполняется законным представителем) |
Подпись законного представителя при подаче заявления | | | Подпись законного представителя при получении паспорта |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Заполняется уполномоченным должностным лицом |
Дата приема документов | | | | | | | | | | | | | | | Утраченный паспорт объявлен недействительным | дата | | | | | | |
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | Выдан паспорт | серия | | | номер | | | | дата выдачи | | | |
Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление | | | | | | | | | | | | | | | Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт | | | | | | | | | | | | | | | |