Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 31.03.2021 N 186
ФОРМА
Начальнику
______________________________
(наименование подразделения по
вопросам миграции)
______________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________
(Ф.И.О. (при их наличии)
заявителя,
______________________________
сведения об адресе места
жительства (пребывания),
номере
______________________________
телефона и (или) адресе
электронной почты
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по оформлению
и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации <1>,
на дому по месту жительства, месту пребывания
или фактического проживания гражданина
Прошу организовать прием заявления о выдаче паспорта на дому для
меня, моего родственника _______________________________ (ненужное
(Ф.И.О. (при их наличии)
зачеркнуть) и (или) выдачу оформленного паспорта на дому по
адресу: __________________________________________________________
(указывается место жительства
__________________________________________________________________
либо место пребывания либо фактического проживания гражданина
Российской Федерации, которому
_________________________________________, так как я, он (ненужное
предоставляется государственная услуга)
зачеркнуть) по состоянию здоровья, что подтверждается медицинским
заключением (копия прилагается) не могу, не может (ненужное
зачеркнуть) явиться в подразделение по вопросам миграции
территориального органа МВД России за предоставлением
государственной услуги.
Дата ________________ ___________________
(дд/мм/гггг) (подпись)
<1> Далее - "государственная услуга".