| 1 | Сведения об общественном объединении, функционирующем без приобретения прав юридического лица |
| 1.1 | Полное наименование | |
| 1.2 | Сокращенное наименование (при наличии) | |
| 1.3 | Дата создания | |
| 1.4 | Территория, в пределах которой общественное объединение, осуществляет свою деятельность | |
| 1.5 | Структура общественного объединения: |
| 1.5.1 | Руководящие органы: |
| 1.5.1.1 | |
| 1.5.1.2 | |
| 1.5.1.3 | |
| 1.5.1.4 | |
| 1.5.2 | Контрольно-ревизионные органы: |
| 1.5.2.1 | |
| 1.5.2.2 | |
| 1.5.3 | Отделения и иные структурные подразделения: |
| 1.5.3.1 | |
| 1.5.3.2 | |
| 1.5.3.3 | |
| 1.5.3.4 | |
| 1.5.3.5 | |
| 1.5.3.6 | |
| 1.5.3.7 | |
| 1.5.3.8 | |
| 1.5.4 | Количество участников (членов) | |
| 1.6 | Сведения о руководителе (руководителях): |
| 1.6.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 1.6.2 | Гражданство (при наличии) | |
| 1.6.3 | Данные документа, удостоверяющего личность | |
| 1.6.4 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 1.6.5 | Реквизиты документа, подтверждающего право действовать от имени общественного объединения | |
| 1.7 | Сведения об учредителе (учредителях): |
| 1.7.1 | Физическое лицо: |
| 1.7.1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 1.7.1.2 | Гражданство (при наличии) | |
| 1.7.1.3 | Данные документа, удостоверяющего личность | |
| 1.7.1.4 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 1.7.2 | Общественное объединение - юридическое лицо: |
| 1.7.2.1 | Полное наименование | |
| 1.7.2.2 | Основной государственный регистрационный номер (для российского юридического лица) | |
| 1.7.2.3 | Наименование иностранного государства - страны происхождения (для международной или иностранной организации) | |
| 1.8 | Адрес (место нахождения) руководящего органа общественного объединения, по которому осуществляется связь с общественным объединением: |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира (комната, офис и прочее) | |
| 1.9 | Адрес электронной почты, по которому осуществляется связь с общественным объединением (при наличии) | |
| 1.10 | Номер телефона, по которому осуществляется связь с общественным объединением | |
| 1.11 | Сведения о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности общественного объединения (основные банковские реквизиты, в том числе с указанием лица, на которого оформлен банковский счет) | |
| 2 | Цели деятельности общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица |
| 2.1 | |
| 2.2 | |
| 2.3 | |
| 2.4 | |
| 2.5 | |
| 3 | Сферы, в которых общественным объединением, функционирующим без приобретения прав юридического лица, осуществляется политическая деятельность на территории Российской Федерации, и формы ее осуществления |
| 3.1 | Сферы, в которых осуществляется политическая деятельность на территории Российской Федерации: |
| 3.1.1 | |
| 3.1.2 | |
| 3.1.3 | |
| 3.1.4 | |
| 3.1.5 | |
| 3.1.6 | |
| 3.1.7 | |
| 3.1.8 | |
| 3.2 | Формы осуществления политической деятельности на территории Российской Федерации: |
| 3.2.1 | |
| 3.2.2 | |
| 3.2.3 | |
| 3.2.4 | |
| 3.2.5 | |
| 3.2.6 | |
| 3.2.7 | |
| 3.2.8 | |
| 4 | Сведения об источниках формирования денежных средств и (или) иного имущества общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица |
| 4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| 4.1.1 | Наименование иностранного государства | |
| 4.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.1.3 | Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества | |
| 4.2 | Международная или иностранная организация |
| 4.2.1 | Полное наименование | |
| 4.2.2 | Наименование иностранного государства | |
| 4.2.3 | Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества | |
| 4.3 | Иностранный гражданин |
| 4.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.3.2 | Гражданство | |
| 4.3.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| 4.3.4 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.3.5 | Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества | |
| 4.4 | Лицо без гражданства |
| 4.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.4.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| 4.4.3 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.4.4 | Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества | |
| 4.5 | Уполномоченное лицо |
| 4.5.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.5.2 | Гражданство (при наличии) | |
| 4.5.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| 4.5.4 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.5.5 | Основание полномочия | |
| 4.5.6 | Реквизиты документа - основания предоставления денежных средств и иного имущества | |
| 4.5.7 | Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо |
| 4.5.7.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.5.7.2 | Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| 4.5.7.3 | Иностранный гражданин |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.5.7.4 | Лицо без гражданства |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.6 | Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников |
| 4.6.1 | Полное наименование | |
| 4.6.2 | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |
| 4.6.3 | Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество |
| 4.6.3.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.6.3.2 | Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| 4.6.3.3 | Иностранный гражданин |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.6.3.4 | Лицо без гражданства |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| Иностранный гражданин | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Лицо без гражданства | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.6.3.5 | Уполномоченное лицо |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Основание полномочия | |
| Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо |
| Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.7 | Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и иное имущество от иностранных источников |
| 4.7.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.7.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| 4.7.3 | Адрес места жительства в Российской Федерации |
| Почтовый индекс | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.7.4 | Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество: |
| 4.7.4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.7.4.2 | Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| 4.7.4.3 | Иностранный гражданин |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.7.4.4 | Лицо без гражданства |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.7.4.5 | Уполномоченное лицо |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Основание полномочия | |
| Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо |
| Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| Иностранный гражданин | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Лицо без гражданства | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.8 | Гражданин Российской Федерации и (или) российское юридическое лицо, действующие в качестве посредника при получении денежных средств и иного имущества от иностранных источников |
| 4.8.1 | Денежные средства и (или) иное имущество получены от действующего в качестве посредника: |
| гражданина Российской Федерации | | |
| |
| российского юридического лица | | |
| (нужное отметить знаком "V") |
| 4.8.2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, действующего в качестве посредника. Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения): | |
| 4.8.3 | Наименование российского юридического лица, действующего в качестве посредника: | |
| 4.8.4 | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |
| 4.8.5 | Субъект, от которого передаются денежные средства и иное имущество: |
| 4.8.5.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.8.5.2 | Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| 4.8.5.3 | Иностранный гражданин |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.8.5.4 | Лицо без гражданства |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.8.5.5 | Уполномоченное лицо |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Основание полномочия | |
| Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо: |
| Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| Иностранный гражданин | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Лицо без гражданства: | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.9 | Сведения об иных источниках формирования денежных средств и (или) иного имущества |
| 4.9.1 | |
| 4.9.2 | |
| 4.9.3 | |
| 4.9.4 | |
| 5 | Сведения о заявителе |
| 5.1 | Полномочия лица действовать от имени общественного объединения, функционирующего без приобретения прав юридического лица: |
| руководитель | | |
| |
| иное уполномоченное лицо, имеющее право действовать от имени общественного объединения | | |
| (нужное отметить знаком "V") |
| 5.2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 5.3 | Гражданство (при наличии) | |
| 5.4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные сведения) | |
| 5.5 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| Контактный телефон | |
| 6 | Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны |
| | Заявитель | | |
| "__" __________ 20__ г. | | | | |
| | | (подпись) | |
| 7 | Уведомление представлено | |
| непосредственно | | | |
| | |
| в виде почтового отправления с описью вложения | | | |
| | |
| в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет" | | | |
| |
| (нужное отметить знаком "V") |