Подтверждение пользователем кредитной истории наличия согласия

(приложение N 3 к Указанию ЦБ РФ от 11.05.2021 N 5791-У)
Редакция от 11.05.2021 — Действует с 01.01.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2022 (пункт 6 Указания ЦБ РФ от 11.05.2021 N 5791-У)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 11 мая 2021 года N 5791-У
"О требованиях к составу и формату
запроса о предоставлении кредитного
отчета, правилах поиска бюро
кредитных историй информации
о субъекте кредитной истории
и форме подтверждения наличия
согласия субъекта кредитной истории"

(форма)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕМ КРЕДИТНОЙ ИСТОРИИ НАЛИЧИЯ СОГЛАСИЯ

N п/п Сведения о наличии согласия Содержание сведений <1>
1 2 3
1 Субъект кредитной истории - физическое лицо
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
предыдущие фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата и место рождения
данные ДУЛ
ИНН
данные предыдущего ДУЛ
СНИЛС
Субъект кредитной истории - юридическое лицо
полное и сокращенное (при наличии) наименование, фирменное наименование
адрес в пределах места нахождения
абонентский номер
адрес электронной почты
ОГРН или регистрационный номер
ИНН и (или) номер налогоплательщика
сведения о смене наименования и (или) правопреемстве

<1> Заполняется пользователем кредитной истории.

2 Цель (цели) выдачи согласия
3 Иная цель (цели) выдачи согласия
4 Дата выдачи согласия
5 Дата заключения договора
6 Основание передачи согласия
7 Срок действия согласия
8 Пользователь кредитной истории
полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП) или регистрационный номер
ИНН и (или) номер налогоплательщика
9 Хэш-код
10 Ознакомление с ответственностью за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 1; 2007, N 26, ст. 3089)
(наименование должности)   (подпись) <1>   (фамилия, имя, отчество) (последнее - при наличии)
         
"__" __________ ____ года        

<1> Строка "подпись" не приводится в случае оформления документа в виде электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью пользователя кредитной истории или должностного лица пользователя кредитной истории, уполномоченного на подписание документа.