Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
при осуществлении строительства
и реконструкции объектов инфраструктуры
Арктической зоны или территории
опережающего социально-экономического
развития, утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34
Форма
| В | Минвостокразвития России |
| | | наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения |
| | Заявитель: | | |
| | | | полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или |
| | | | | |
| | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; |
| | | | | |
| | ИНН |
| | | | | |
| | юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон |
| | Контактное лицо: | |
| | | | | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| | | | | |
| | адрес электронной почты (при наличии), телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА И РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ИЛИ ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на:
| Строительство объекта капитального строительства | |
| Реконструкция объекта капитального строительства | |
| Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | |
| Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | |
| (Указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство) | |
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
(Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией) | |
| Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы | |
| Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы | |
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
(Заполнение не является обязательным при выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) линейного объекта) | |
| Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства | |
| Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства | |
| Сведения о градостроительном плане земельного участка | |
| Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории | |
Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта:
(Указывается наименование проектной организации, ИНН, ОГРН, адрес местонахождения, наименование документа, на основании которого проектная организация имеет право на выполнение проектных работ, его | |
| реквизиты и наименование уполномоченной организации, его выдавшей) | |
| Проектная документация утверждена (Указываются наименование и реквизиты распорядительного документа) | |
Адрес (местоположение) объекта:
(Указывается адрес объекта капитального строительства, для линейных объектов - описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования) | |
Срок строительства объекта
(Указывается раздел проектной документации, шифр раздела, срок строительства в месяцах) | |
Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства (Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) в случае выдачи разрешения на
строительство сложного объекта): |
| (Указывается наименование объекта) |
| Общая площадь (кв. м): |
| Объем (куб. м): | | Площадь участка (кв. м): | |
| Количество этажей (шт.): | | в том числе цокольной части (куб. м): | |
| Количество цокольных этажей (шт.): | | Высота (м): | |
| Площадь застройки (кв. м): | | Вместимость (чел.): | |
| Иные показатели: | |
| Краткие проектные характеристики линейного объекта (Заполняется только в отношении линейного объекта) |
| Категория (класс): |
| Протяженность: | |
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения): | |
| Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | |
| Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность: | |
| Иные показатели: | |
| | |
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.
| Приложения: | |
| | (перечень документов, которые представил Заявитель) |
Результат предоставления государственной услуги прошу:
| направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты | |
| выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа | |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
| | | | |
(должность - для заявителя - юридического лица;
Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| "___"____________ 20__ г. | | | | |
| | | М. П. (при наличии) | | |