Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

(приложение N 4 к Административному регламенту по выдаче разрешений на строительство, утв. приказом Минвостокразвития РФ от 25.02.2021 N 34)
Редакция от 25.02.2021 — Действует с 24.05.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минвостокразвития РФ от 25.02.2021 N 34

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
при осуществлении строительства
и реконструкции объектов инфраструктуры
Арктической зоны или территории
опережающего социально-экономического
развития, утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34

Форма

В Минвостокразвития России
    наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения
  Заявитель:    
      полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или
         
  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя;
         
  ИНН
         
  юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон
  Контактное лицо:  
        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
         
  адрес электронной почты (при наличии), телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, КРОМЕ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СВЯЗИ С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство от "___"____________ г. N _____________,
выданное Минвостокразвития России.                                               .
В связи с                                                                          
      (указать причину)

Сведения о необходимых изменениях:

N п/п Описание вносимых изменений Сведения из разрешения на строительство, в которые вносятся изменения Изменения, которые вносятся в разрешение на строительство Основания для внесения изменении (со ссылкой на документ)
         
         

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.

Приложения:   .
  (перечень документов, которые представил Заявитель)  

Результат предоставления государственной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты  
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа  

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.

       
(должность - для заявителя - юридического лица;
Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя)		   (подпись)   (расшифровка подписи)
"___"____________ 20__ г.        
    М. П. (при наличии)