Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по выдаче разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении
строительства и реконструкции объектов
инфраструктуры Арктической зоны или
территории опережающего
социально-экономического развития,
утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34
Форма
| В | Минвостокразвития России |
| | | наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения |
| | Заявитель: | | |
| | | | полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или |
| | | | | |
| | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; |
| | | | | |
| | ИНН |
| | | | | |
| | юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон |
| | Контактное лицо: | |
| | | | | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| | | | | |
| | адрес электронной почты (при наличии), телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА И РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ИЛИ ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:
| Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией) | |
| Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение | |
| Адрес (местоположение) объекта | |
| (Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования) | |
Сведения об объекте капитального строительства:
| Наименование показателя | Единица измерения | По проекту | Фактически |
| 1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
| Строительный объем: всего, | куб. м | | |
| в том числе надземной части | куб. м | | |
| Общая площадь | кв. м | | |
| Площадь нежилых помещений | кв. м | | |
| Площадь встроенно-пристроенных помещений | кв. м | | |
| Количество зданий, сооружений | шт. | | |
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа)
| 2. Объекты непроизводственного назначения |
| 2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.) |
| Количество мест | | | |
| Количество помещений | | | |
| Вместимость | | | |
| Количество этажей, | | | |
| в том числе подземных |
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
| Лифты | шт. | | |
| Эскалаторы | шт. | | |
| Инвалидные подъемники | шт. | | |
| Материалы фундаментов | | | |
| Материалы стен | | | |
| Материалы перекрытий | | | |
| Материалы кровли | | | |
| Иные показатели | | | |
| 2.2. Объекты жилищного фонда |
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | | |
| Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме | кв. м | | |
| Количество этажей | шт. | | |
| в том числе подземных |
| Количество секций | секций | | |
| Количество квартир/общая площадь: всего, в том числе: | шт./кв. м | | |
| 1-комнатные | шт./кв. м | | |
| 2-комнатные | шт./кв. м | | |
| 3-комнатные | шт./кв. м | | |
| 4-комнатные | шт./кв. м | | |
| более, чем 4-комнатные | шт./кв. м | | |
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | | |
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
| Лифты | шт. | | |
| Эскалаторы | шт. | | |
| Инвалидные подъемники | шт. | | |
| Материалы фундаментов | | | |
| Материалы стен | | | |
| Материалы перекрытий | | | |
| Материалы кровли | | | |
| Иные показатели | | | |
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов непроизводственного назначения)
| 3. Объекты производственного назначения |
| Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией |
| Тип объекта | | | |
| Мощность | | | |
| Производительность | | | |
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
| Лифты | шт. | | |
| Эскалаторы | шт. | | |
| Инвалидные подъемники | шт. | | |
| Материалы фундаментов | | | |
| Материалы стен | | | |
| Материалы перекрытий | | | |
| Материалы кровли | | | |
| Иные показатели | | | |
(Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) для объектов производственного назначения)
| Линейные объекты |
| Категория (класс) | | | |
| Протяженность | | | |
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) | | | |
| Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб | | | |
| Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | | | |
| Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность | | | |
| Иные показатели | | | |
(Заполняется только в отношении линейного объекта)
| Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов |
| Класс энергоэффективности здания | | | |
| Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади | кВт х ч/м2 | | |
| Материалы утепления наружных ограждающих конструкций | | | |
| Заполнение световых проемов | | | |
(Заполняется только в отношении объектов, для которых в соответствии с законодательством Российской Федерации устанавливаются требования энергетической эффективности)
| Сведения о техническом плане: | |
| | (номер и дата подготовки технического тана; фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат) |
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.
| Приложения: | | . |
| | (перечень документов, которые представил Заявитель) | |
Результат предоставления государственной услуги прошу:
| направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты | |
| выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа | |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
| | | | |
(должность - для заявителя - юридического лица;
Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| "___"____________ 20__ г. | | | | |
| | | М. П. (при наличии) | | |