Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по выдаче разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении
строительства и реконструкции объектов
инфраструктуры Арктической зоны или
территории опережающего
социально-экономического развития,
утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34
Форма
| В | Минвостокразвития России |
| | наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения |
| Заявитель: | | |
| | | полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или |
| | | | |
| фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; |
| | | | |
| ИНН |
| | | | |
| юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон |
| Контактное лицо: | |
| | | | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| | | | |
| адрес электронной почты (при наличии), телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПОВТОРНОГО ЭКЗЕМПЛЯРА (ДУБЛИКАТА) РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию от "___"____________ г. N _____, | выданного | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (орган, выдавший разрешение) |
В связи с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (указать причину) |
Приложения: | | . |
| (перечень документов, которые представил Заявитель) | |
Результат предоставления государственной услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты | |
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа | |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
| | | | |
(должность - для заявителя - юридического лица; Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
"___"____________ 20__ г. | | | | |
| | М. П. (при наличии) | | |