Приложение 1
к письму Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от _______________ N ____
ЗАЯВКА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
| Наименование организации | |
| ИНН | |
| КПП | |
| ОГРН | |
| Код организации в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, нс являющихся участниками бюджетного процесса (При наличии) | |
| Реестровый номер медицинской организации в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |
| Должность | (Руководитель) |
| ФИО | |
| СНИЛС | |
| Контактный телефон | | Доб. номер | |
| Адрес электронной почты | |
| Руководитель организации / Уполномоченное лицо организации | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) |