Заявка-анкета о выделении квоты на выдачу иностранному гражданину или лицу без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации

(приложение N 1 к приказу МВД РФ от 28.05.2021 N 317)
Редакция от 28.05.2021 — Действует с 20.07.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 28.05.2021 N 317

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 28.05.2021 N 317

ФОРМА

В Комиссию по распределению квоты на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации, сформированную в
   
  (указывается наименование субъекта Российской Федерации)
Регистрационный номер  
  (заполняется уполномоченным должностным лицом подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)

ЗАЯВКА-АНКЕТА
О ВЫДЕЛЕНИИ КВОТЫ НА ВЫДАЧУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)                                                   Место
для
фотографии
(35 мм х 45 мм)
    (указываются буквами русского  
                                                   
    (кириллического) и латинского алфавитов  
                                                   
    в соответствии с документом, удостоверяющим  
                                                   
    личность, в случае изменения указываются  
                                                   
    прежние фамилии, имена, отчества, причина и  
                                                   
    дата их изменения)              
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
2. Дата рождения  
3. Место рождения  
4. Пол Муж.                                                   Жен.
5. Гражданство (подданство), в том числе прежнее                                                              
    (где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)  
                                                               
                                                               
                                                                               
6. Документ, удостоверяющий личность                                                              
    (вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия)  
                                                               
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
7. Члены семьи / родственники (супруг (супруга), родители, дети) Да                                                     Нет
                                                               
    (кем приходится (степень родства), фамилия, имя (имена),        
                                                                               
                    отчество (при их наличии), дата и место рождения,        
                                                                               
                    гражданство (подданство), страна проживания и адрес,        
                                                                               
                    место работы, учебы)        
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
8. Образование, полученное за пределами территории Российской Федерации <1> Да                                                     Нет
                                                               
    (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер        
                                                                               
                    документа об образовании и о квалификации (с отличием/без        
                                                                               
                    отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,        
                                                                               
                    специальность, направление подготовки)        
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
9. Получение образования в Российской Федерации <2> Проходит обучение                                                
                                                               
    (наименование образовательной организации, форма обучения, год  
                                                               
                    поступления, профессия, специальность, направление подготовки)  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                  Окончил образовательную организацию                                        
                                                                               
                    (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа  
                                                                               
                    об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место  
                                                                               
                    его выдачи, полученная профессия, специальность, направление  
                                                                               
                    подготовки)  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                  Обучение не проходил                                            
                                                                               
                  Другое (указать)                                              
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
10. Осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации трудовой деятельности на территории субъекта Российской Федерации <3> Да                                                     Нет
                                                               
    (период работы - дата (месяц и год) приема и увольнения,        
                                                               
    должность с указанием организации, адрес места работы)        
                                                               
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
11. Наличие опыта работы по специальности <4> Да                                                     Нет
                                                               
    (специальность, опыт работы по ней в годах)        
                                                               
                                                                               
12. Наличие законного источника средств к существованию <5> Да                                                     Нет
                                                               
    (источник доходов от не запрещенной законом деятельности)        
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
13. Наличие родственников из числа граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации (полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, двоюродные братья и сестры, дяди, тети) <6> Да                                                     Нет
                                                               
    (кем приходится (степень родства), фамилия, имя (имена),        
                                                               
    отчество (при их наличии), дата и место рождения,        
                                                               
    гражданство (подданство), страна проживания и адрес,        
                                                               
    место работы, учебы)        
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
14. Наличие жилого помещения на праве собственности в субъекте Российской Федерации <7> Да                                                     Нет
                                                               
    (адрес жилого помещения)        
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
15. Наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом <8> Да                                                     Нет
                                                               
    (когда и где осужден, срок наказания,        
                                                               
    дата отбытия наказания)        
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
16. Привлечение в течение года к административной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации <9> Да                                                     Нет
                                                               
17. Адрес временного пребывания на территории Российской Федерации                                                              
                                                               
                                                               
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
18. Контактные телефоны                                                              
                                                               
                                                               
                                                               
19. Адрес электронной почты для направления уведомления о принятом по заявке-анкете решении                                                              
    (указывается буквами латинского алфавита,  
                                                               
    при отсутствии электронной почты, указывается почтовый  
                                                                               
                    адрес в пределах территории Российской Федерации)  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
20. Сведения о ранее поданных заявках-анкетах Ранее поданные заявки-анкеты                              
                                                               
                    (год обращения, субъект Российской Федерации, принятое решение)  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                  Заявка-анкета подается впервые                                        
21. Дополнительные сведения о себе, например, национальность, вероисповедание и другое (по желанию)                                                              
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
22. Сведения о законном представителе (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности)   Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)                                      
                                                               
    (в случае изменения указываются прежние фамилии, имена, отчества,  
                                                               
    причина и дата их изменения)  
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
    Число, месяц, год рождения                                              
    Гражданство (подданство)                                              
                                                               
                    Место рождения                                                  
                                                                               
                    Пол                                                        
                    Место жительства (пребывания)                                            
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                    Документ, удостоверяющий личность                                          
                                                                               
                    (вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия)  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и (или) персональных данных лица, в отношении которого подана заявка-анкета (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности), в целях и объеме, необходимом для решения вопроса о выделении квоты на выдачу разрешения на временное проживание, согласен.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"____________ 20__ г.  
  (подпись иностранного гражданина или лица без гражданства, подающего заявку-анкету, или законного представителя)

Заявка-анкета принята к рассмотрению "___"____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявки-анкеты проверил.

       
(должность, специальное звание (классный чин) уполномоченного должностного лица, принявшего заявку-анкету)   (подпись)   (фамилия, инициалы)

<1> Подпункт "д" пункта 4 Правил распределения квоты на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации комиссиями, формируемыми в субъектах Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2020 г. N 2345. Далее - "Правила распределения квоты".

<2> Подпункт "б" пункта 4 Правил распределения квоты.

<3> Подпункт "а" пункта 4 Правил распределения квоты.

<4> Подпункт "в" пункта 4 Правил распределения квоты.

<5> Подпункт "г" пункта 4 Правил распределения квоты.

<6> Подпункт "е" пункта 4 Правил распределения квоты.

<7> Подпункт "ж" пункта 4 Правил распределения квоты.

<8> Подпункт "з" пункта 4 Правил распределения квоты.

<9> Подпункт "и" пункта 4 Правил распределения квоты.