Заявление о выдаче временного удостоверения личности лица без гражданства в Российской Федерации

(приложение N 4 к приказу МВД РФ от 04.06.2021 N 395)
Редакция от 04.06.2021 — Не действует Перейти в действующую
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 24.08.2021 (пункт 2 Приказа МВД РФ от 04.06.2021 N 395)

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 04.06.2021 N 395

ФОРМА

Выдано временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации   В
(наименование подразделения по вопросам миграции
Серия ______ номер ___________
          территориального органа МВД России на региональном
  (подпись)   (Фамилия и инициалы должностного лица)  
или районном уровне)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
"__" _________ 20__ г.
сведения об адресе места жительства (пребывания), номере
   
      телефона и (или) адресе электронной почты)
Регистрационный номер и дата  
  (заполняется должностным лицом при приеме заявления к рассмотрению)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Прошу выдать мне временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации.   Место для фотографии
(35 мм x 45 мм)
О себе сообщаю следующие сведения:  
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,
  .
номер и дата заключения об установлении личности)  
     
     
     
  .    
   
(дата подачи заявления)   (подпись заявителя)
Временное удостоверение личности получено      
  (дата получения)   (фамилия, инициалы, подпись заявителя)