Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции по переработке нефтяного сырья

(Форма по КНД 1111065) (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@)
Редакция от 11.12.2020 — Действует с 01.06.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@)

КНД 1111065 Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной
налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего операции по переработке нефтяного сырья,
утвержденному приказом ФНС России от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ ПО ПЕРЕРАБОТКЕ НЕФТЯНОГО СЫРЬЯ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 6 статьи 179.7 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции по переработке нефтяного сырья.
Место нахождения организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией деятельности2:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Деятельность организации по переработке нефтяного сырья осуществляется (отметить "V"):
 
в соответствии с подпунктом 1 пункта 2 статьи 179.7 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с подпунктом 2 пункта 2 статьи 179.7 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с подпунктом 3 пункта 2 статьи 179.7 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с абзацем первым пункта 3 статьи 179.7 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с абзацем вторым пункта 3 статьи 179.7 Налогового Российской Федерации;
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель3 организации
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление на
 
 
 
 страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
(Ф.И.О.4)
Номер контактного телефона
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(дата)
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(личная подпись) (Ф.И.О.4)
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 Указывается адрес организации (обособленного подразделения организации), по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.
3 К заявлению прилагаются копия документа, подтверждающего полномочия представителя, опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.
4 Отчество указывается при наличии.