ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам осуществления выплаты,
предусмотренной Указом
Президента Российской Федерации
от 2 июля 2021 г. N 396
"О единовременной выплате
семьям, имеющим детей"
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ СЕМЬЯМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ
| В | |
| | (территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации <1>) |
Прошу осуществить единовременную выплату семьям, имеющим детей (далее - единовременная выплата), на ребенка (детей).
1. Сведения о заявителе
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Контактный телефон | |
| Адрес места жительства по месту постоянной регистрации / адрес места жительства по месту пребывания / адрес фактического проживания | |
| СНИЛС заявителя | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
2. Сделайте отметку в соответствующем квадрате в случае подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты представителем заявителя
| | заявление подано представителем заявителя: |
| Фамилия представителя | |
| Имя представителя | |
| Отчество представителя (при наличии) | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
| Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, номер и серия документа, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи) | |
| СНИЛС представителя | |
3. Сведения о ребенке (детях) заявителя, в отношении которого (которых) назначается единовременная выплата <2>
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа записи актов гражданского состояния, составившего запись) | |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
| СНИЛС | |
4. Сведения о реквизитах счета для получения единовременной выплаты
| Наименование учреждения банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Номер корреспондентского счета организации | |
| Номер счета, открытого на заявителя (законного представителя) несовершеннолетнего ребенка | |
| Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). |
| Дата "___" ____________ 2021 г. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | |
<1> Поле заполняется сотрудником отделения Пенсионного фонда Российской Федерации в случае личного обращения гражданина за назначением выплаты.
<2> Раздел заполняется при подаче заявления о единовременной выплате родителями (законными представителями).