Уведомление о намерении после прибытия в Российскую Федерацию осуществлять деятельность, связанную с выполнением функций иностранного агента

(приложение к Порядку (приложение N 2), утв. Приказом Минюста РФ от 28.06.2021 N 106)
Редакция от 28.06.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минюста РФ от 28.06.2021 N 106

Приложение
к порядку уведомления физическим
лицом, не являющимся гражданином
Российской Федерации, постоянно
проживающим за пределами территории
Российской Федерации, о намерении
после прибытия в Российскую Федерацию
осуществлять деятельность, связанную
с выполнением функций иностранного агента

Рекомендуемый образец

В  
  (наименование уполномоченного органа)

УВЕДОМЛЕНИЕ О НАМЕРЕНИИ ПОСЛЕ ПРИБЫТИЯ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА

1 Сведения о лице, представившем уведомление:
1.1 Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
1.2 Дата рождения  
1.3 Гражданство  
1.4 Данные документа, удостоверяющего личность  
1.5 Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
2 Деятельность, планируемая к осуществлению физическим лицом после прибытия в Российскую Федерацию:
 
Политическая деятельность    
 
Целенаправленный сбор сведений    
 
2.1 Политическая деятельность в сфере:
2.1.1  
2.1.2  
2.1.n  
2.2 Политическая деятельность планируется осуществляться в форме:
2.2.1  
2.2.2  
2.2.n  
3 Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого планируется осуществление политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений:
3.1  
3.2  
3.n  
4 Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений:
4.1 Иностранное государство, государственный орган иностранного государства:
4.1.1 Наименование иностранного государства  
4.1.2 Наименование государственного органа иностранного государства  
4.1.3 Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений  
4.2 Международная или иностранная организация:
4.2.1 Полное наименование  
4.2.2 Наименование иностранного государства  
4.2.3 Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений  
4.3 Иностранный гражданин:
4.3.1 Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
4.3.2 Гражданство  
4.3.3 Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
4.3.4 Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
4.3.5 Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений  
4.4 Лицо без гражданства:
4.4.1 Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
4.4.2 Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
4.4.3 Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
4.4.4 Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений  
4.5 Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников:
4.5.1 Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
4.5.2 Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
4.5.3 Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
4.5.4 Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений  
4.5.5 Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации:
4.5.5.1 Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
Наименование иностранного государства  
Наименование государственного органа иностранного государства  
4.5.5.2 Международная или иностранная организация
Полное наименование  
Наименование иностранного государства  
4.5.5.3 Иностранный гражданин
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Гражданство  
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
4.5.5.4 Лицо без гражданства
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
4.6 Российская организация, действующая в интересах иностранных источников:
4.6.1 Полное наименование  
4.6.2  
Основной государственный регистрационный номер                              
 
4.6.3 Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений  
4.6.4 Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо:
4.6.4.1 Иностранное государство, государственный орган иностранного государства
Наименование иностранного государства  
Наименование государственного органа иностранного государства  
4.6.4.2 Международная или иностранная организация
Полное наименование  
Наименование иностранного государства  
4.6.4.3 Иностранный гражданин
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Гражданство  
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
4.6.4.4 Лицо без гражданства
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Корпус (строение)  
Квартира  
5 Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны
   
"__" ___________ 20__ г. Заявитель    
  (подпись)  
6 Заявление представлено:
непосредственно    
     
в виде почтового отправления с описью вложения    
     
в форме электронного документа
с использованием сети "Интернет"