| 1 | Сведения о физическом лице, включенном в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента: |
| 1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 1.2 | Дата рождения | |
| 1.3 | Гражданство | |
| 1.4 | Данные документа, удостоверяющего личность | |
| 1.5 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 2 | Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации: |
| |
| Политическая деятельность | | |
| |
| Целенаправленный сбор сведений | | |
| |
| 2.1 | Политическая деятельность осуществляется в сфере: |
| 2.1.1 | |
| 2.1.2 | |
| 2.1.n | |
| 2.2 | Политическая деятельность осуществляется в форме: |
| 2.2.1 | |
| 2.2.2 | |
| 2.2.n | |
| 3 | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений: |
| 3.1 | |
| 3.2 | |
| 3.n | |
| 4 | Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений: |
| 4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства: |
| 4.1.1 | Наименование иностранного государства | |
| 4.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.1.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |
| 4.2 | Международная или иностранная организация: |
| 4.2.1 | Полное наименование | |
| 4.2.2 | Наименование иностранного государства | |
| 4.2.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |
| 4.3 | Иностранный гражданин: |
| 4.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.3.2 | Гражданство | |
| 4.3.3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| 4.3.4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.3.5 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |
| 4.4 | Лицо без гражданства: |
| 4.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.4.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| 4.4.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.4.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |
| 4.5 | Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников: |
| 4.5.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 4.5.2 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| 4.5.3 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.5.4 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |
| 4.5.5 | Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: |
| 4.5.5.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.5.5.2 | Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| 4.5.5.3 | Иностранный гражданин |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.5.5.4 | Лицо без гражданства |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.6 | Российская организация, действующая в интересах иностранных источников: |
| 4.6.1 | Полное наименование | |
| 4.6.2 | |
| Основной государственный регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | | |
| |
| 4.6.3 | Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений | |
| 4.6.4 | Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо: |
| 4.6.4.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства |
| Наименование иностранного государства | |
| Наименование государственного органа иностранного государства | |
| 4.6.4.2 | Международная или иностранная организация |
| Полное наименование | |
| Наименование иностранного государства | |
| 4.6.4.3 | Иностранный гражданин |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Гражданство | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 4.6.4.4 | Лицо без гражданства |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
| Почтовый индекс | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Район | |
| Город | |
| Населенный пункт | |
| Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| Номер дома (владение) | |
| Корпус (строение) | |
| Квартира | |
| 5 | Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны |
| | |
| "__" ___________ 20__ г. | Заявитель | | |
| | (подпись) | |
| 6 | Сообщение представлено: |
| непосредственно | | |
| | | |
| в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | | |
| в форме электронного документа с использованием сети "Интернет" | | |
| | | |