Форма ОИФ002

"Ходатайство об исключении физического лица из списка физических лиц, выполняющих функции иностранного агента" (приложение N 7 к Приказу Минюста РФ от 28.06.2021 N 106)
Редакция от 28.06.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минюста РФ от 28.06.2021 N 106

Приложение N 7
к приказу Минюста России
от 28 июня 2021 г. N 106

Форма N О И Ф 0 0 2
    Страница 0 1
В  
  (наименование уполномоченного органа)

ХОДАТАЙСТВО ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЗ СПИСКА ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА

В соответствии с частью 9 статьи 2.1 Федерального закона от 28.12.2012 N 272-ФЗ "О мерах воздействия на лиц, причастных к нарушениям основополагающих прав и свобод человека, прав и свобод граждан Российской Федерации" прошу исключить меня из списка физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, в связи с прекращением осуществления на территории Российской Федерации политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений в области военной, военно-технической деятельности Российской Федерации, которые при их получении иностранным источником могут быть использованы против безопасности Российской Федерации, в связи с оказанным на меня иностранным источником и (или) действующими в интересах иностранного источника гражданами Российской Федерации, российскими организациями воздействием, выражающимся в поддержке указанных видов деятельности.

Форма N О И Ф 0 0 2
    Страница 0 2
Сведения о заявителе
Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
Дата рождения  
ИНН (при наличии)                          
Гражданство (при наличии)  
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)  
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):  
Почтовый индекс            
Субъект Российской Федерации  
Район  
Город  
Населенный пункт  
Улица (проспект, переулок и прочее)  
Номер дома (владение)  
Квартира  
Телефон  
Адрес электронной почты (при наличии)  
Я,  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) подтверждаю, что содержащиеся в настоящем ходатайстве сведения достоверны. Мне известно, что решение об исключении из списка физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, или об отказе в исключении из указанного списка будет принято Минюстом России (его территориальным органом) не позднее чем через 60 календарных дней со дня получения настоящего ходатайства, представление недостоверных сведений о прекращении деятельности, связанной с выполнением функций иностранного агента, является основанием для отказа в исключении из списка физических лиц, выполняющих функции иностранного агента.
Заявитель
  (подпись)