Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 215)
Редакция от 21.04.2021 — Действует с 31.07.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 215

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215
(в ред. Приказа ФСС РФ от 21.04.2021 N 144)

                                                             Форма
 
                                    ______________________________
                                    (Число, месяц (прописью), год)

   В __________________________________________________________
      (Наименование территориального органа Фонда социального 
                страхования Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
        о снятии с регистрационного учета в территориальном

     органе Фонда социального страхования Российской Федерации
                         физического лица
 
Прошу снять с регистрационного учета
 
1. ___________________ _____________ _____________________________
        (Фамилия)          (Имя)        (Отчество (при наличии)
 
Адрес
 
 
 
 (Почтовый индекс) 
     (Субъект Российской Федерации)     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Город, область, иной 
   населенный пункт)
 
(Улица/переулок/ 
    проспект)
 
(Дом)
 
(Корпус)
 
(Квартира)
 
Регистрационный номер страхователя ________________
 
в  связи с прекращением действия трудового договора с последним из
принятых работников.
Сведения  о  прекращении трудовых отношений с работниками по форме
"Сведения   о   трудовой   деятельности   зарегистрированного лица
(СЗВ-ТД)" направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации
__________________________________________________________________
                         (Число, месяц, год)
 
в отношении последнего уволенного работника 
 
_________ ________ _______________________ _______ _______________
(Фамилия)   (Имя)  (Отчество (при наличии) (СНИЛС) (Дата рождения)
 
Регистрационный  номер  страхователя в Пенсионном фонде Российской
Федерации ________________________________________________________
  
Наличие/
 
  
отсутствие  <*>  действующих  гражданско-правовых
договоров,    действующих    гражданско-правовых    договоров,   в
соответствии  с  которыми  страхователь  обязан  уплачивать в Фонд
социального  страхования  Российской Федерации страховые взносы на
обязательное  социальное  страхование  от  несчастных  случаев  на
производстве и профессиональных заболеваний.
 
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета <*>
 
 
Вручить/
 
 
Направить по почте/
 
 
Направить в форме электронного
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документа (при направлении
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявления через Единый портал) <**>
 
Подпись заявителя _______________
 
Подпись работника многофункционального центра <**> ___ (________)
                                                       расшифровка
МП <**>


<*> Нужное отметить.
<**> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе