Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по представлению государственной услуги
по лицензированию производства
маркшейдерских работ, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 456
ФОРМА
| Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
| Заявитель: | |
| Юридическое лицо | |
| Полное наименование | |
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Фирменное наименование | |
| Организационно-правовая форма | |
| Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |
| ИНН | |
| ОГРН | |
| Индивидуальный предприниматель | |
| Ф.И.О., дата рождения | |
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
| ИНН | |
| ОГРНИП | |
| Прошу прекратить действие лицензии от "___" ______________ ____ г. N ______________________________, |
| предоставленной | |
| | (орган, выдавший лицензию) |
на осуществление следующего вида деятельности:
Производство маркшейдерских работ
| Основания прекращения действия лицензии | |
| | |
| | |
| | |
| Данные: | | | |
| Почтовый адрес (при наличии) | | | |
| Телефон | | факс (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | | |
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
|
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
| | | | "___" ______________ 20__ г. |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |