Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по представлению государственной услуги
по лицензированию производства
маркшейдерских работ, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 456
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
| Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ, РЕЕСТРЕ ЛИЦЕНЗИЙ
| Заявитель: | |
| Юридическое лицо | |
| Полное наименование | |
| Сокращенное наименование (при наличии) | |
| Фирменное наименование | |
| Организационно-правовая форма | |
| Адрес в пределах местонахождения юридического лица | |
| ИНН | |
| ОГРН | |
| Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель | |
| Ф.И.О., дата рождения | |
| Данные документа, удостоверяющего личность | |
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
| ИНН | |
| ОГРНИП (при наличии) | |
Прошу внести исправление в документ, выданный в результате предоставления государственной услуги по лицензированию производства маркшейдерских работ, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или) ошибки:
|
| (наименование документа, содержащего опечатки |
| |
| и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)) |
| Опечатка и (или) ошибка заключается в | |
| | |
| Данные: | | | |
| Почтовый адрес (при наличии) | | | |
| Телефон | | факс (при наличии) | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | | |
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
|
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
| | | | "___" ______________ 20__ г. |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |