Заявление об отказе от получения государственной услуги по выдаче федеральных специальных марок

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом Росалкогольрегулирования от 12.05.2021 N 155)
Редакция от 12.05.2021 — Действует с 23.08.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росалкогольрегулирования от 12.05.2021 N 155

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по выдаче
федеральных специальных марок
для маркировки алкогольной
продукции, утвержденному
приказом Росалкогольрегулирования
от 12 мая 2021 г. N 155

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ ФЕДЕРАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МАРОК
от "__" ________ 20__ г. N _______

В Межрегиональное управление Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
   
  (по федеральному округу)
Заявитель      
  (полное наименование заявителя)
ИНН/КПП (по месту производства алкогольной продукции)    
Адрес заявителя в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя-индивидуального предпринимателя
 
Прошу отказать в предоставлении государственной услуги по выдаче федеральных специальных марок для маркировки алкогольной продукции по заявлению от "__" _______ 20__ г.
N __________ в связи с  
   
(указывается причина подачи данного заявления)
с возвратом/без возврата прилагающегося при подаче заявления о выдаче федеральных специальных марок пакета документов (нужное подчеркнуть)
Заявитель:    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)  
    М.П. (при наличии)