Приложение N 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 27.07.2007 N 993,
от 07.12.2012 N 1608, от 06.08.2014 N 551,
от 04.08.2016 N 395, от 03.09.2017 N 410,
от 01.07.2021 N 385)
_____________________________________________________
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации,
дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка (недееспособное лицо), над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию) (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о ребенке (недееспособном лице) __________________________________________________________________ (ненужное зачеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________ (в случае изменения __________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю __________________________________________________________________ фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Гражданство ___________________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено) __________________________________________________________________ 5. Место жительства ______________________________________________ __________________________________________________________________ (страна, адрес) 6. Свидетельство о рождении ______________________________________ __________________________________________________________________ (номер, дата и место выдачи) 7. Паспорт (при его наличии) _____________________________________ __________________________________________________________________ (номер, кем и когда выдан) 8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства ___________________________________________________ (номер документа, дата и место выдачи) <4> __________________________________________________________________ Сведения о заявителе 9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________ (в случае изменения __________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю __________________________________________________________________ фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения) 10. Число, месяц, год и место рождения ___________________________ __________________________________________________________________ 11. Гражданство __________________________________________________ 12. Место работы, должность ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Семейное положение <5> _______________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), __________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <6> 14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________ (в случае изменения __________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю __________________________________________________________________ фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения) 15. Число, месяц, год и место рождения ___________________________ __________________________________________________________________ 16. Гражданство __________________________________________________ 17. Место жительства _____________________________________________ __________________________________________________________________ (страна, адрес) 18. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________ __________________________________________________________________ (должностные лица российских организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных российских организаций указывают служебный адрес и номер телефона) 19. Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________ __________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени
действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_____________________________ _________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
______________________________________
(подпись другого усыновителя, дата) <7>
Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании |
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
<2> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
<5> Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.
<6> См. примечание 2.
<7> Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<8> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<9> Специальное звание указывается только при оформлении
заявления в органе внутренних дел.
<10> Проставляется гербовая печать дипломатического
представительства или консульского учреждения Российской
Федерации.
<11> Далее заполняется только при оформлении заявления в
органе внутренних дел.
<12> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.