Заявление о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Рособрнадзора от 23.07.2021 N 1052)
Редакция от 23.07.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.09.2021 (пункт 3 Приказа Рособрнадзора от 23.07.2021 N 1052)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 23.07.2021 N 1052

Форма

Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности  
   
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
   
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя
   
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
   
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)
   
код причины постановки на учет организации в налоговом органе

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п Уровень образования
Основная образовательная программа		 Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7
1            
2            
3            

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п Основная образовательная программа Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Наименование уровня профессионального образования
1.1 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
1.2 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
2 Наименование уровня профессионального образования
2.1 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
2.2 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
Сведения о филиале
 
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации
 
место нахождения филиала организации
 
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п Уровень образования
Основная образовательная программа		 Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7
1            
2            
3            

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п Основная образовательная программа Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Наименование уровня профессионального образования
1.1 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
1.2 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
2 Наименование уровня профессионального образования
2.1 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
2.2 Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:    
                                                                               
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя                                            
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)                                        
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)              
                                                                               

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:

       
    подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
Прошу направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)  

Дата заполнения "___"____________ 20__ г.

       
наименование должности руководителя организации   подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя