Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре
опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. N 140
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.05.2021 N 187)
(форма)
| N __________ | "___"___________ 20___ г. |
В территориальный орган Ростехнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ (ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА) СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
1. Сведения о заявителе:
| 1.1. | Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
| 1.2. | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 1.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 1.4. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии) | |
| 1.5. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 1.6 | Почтовый адрес | |
| | Телефон | |
| 1.7. | Адрес заявителя (адрес в пределах места нахождения юридического лица либо адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя) | |
2. Прошу:
| 2.1. | Переоформить свидетельство (свидетельства) о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов в связи с исправлением допущенных технических опечаток (ошибок) | |
| 2.2. | Выдать дубликат свидетельства (свидетельств) о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов | |
| выданное следующим - территориальным органом Ростехнадзора: |
| |
| дополнительная информация (при наличии) о наименованиях и (или) регистрационных номерах опасных производственных объектов, номерах свидетельств о регистрации опасных производственных объектов |
| |
Способ получения:
| в регистрирующем органе |
| | |
| | почтовым отправлением |
| | |
| | в электронной форме |
| | | "____"____________ 20__ г. |
| должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись) | Место печати (при наличии) |