Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре
опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. N 140
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.05.2021 N 187)
(форма)
| N __________ | "___"___________ 20___ г. |
В территориальный орган Ростехнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
1. Сведения о заявителе:
| 1.1. | Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
| 1.2. | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 1.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 1.4. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии) | |
| 1.5. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 1.6 | Почтовый адрес | |
| | Телефон | |
| 1.7. | Входящий номер заявления о предоставлении государственной услуги, присвоенный территориальным органом Ростехнадзора (при наличии) | |
| 1.8 | Дата регистрации заявления о предоставлении государственной услуги (при наличии) | |
Прошу прекратить совершение административных процедур при предоставлении государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, осуществить возврат документов.
Способ получения:
| в регистрирующем органе |
| | |
| | почтовым отправлением |
| | |
| | в электронной форме |
| | | "____"____________ 20__ г. |
| должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись) | Место печати (при наличии) |